Durante el año 2009 se transfundieron en España 1.600.401 unidades de hematíes, 182.332 unidades terapéuticas de plaquetas y 58.181 litros de plasma.
En España existe, desde el año 2007, la obligatoriedad de comunicar las reacciones y los efectos adversos graves relacionados con la sangre y sus componetes. Para ello se conformó una Red Estatal de Hemovigilancia formada por la Unidad de Hemovigilancia del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad, los coordinadores autónomicos de hemovigilancia de cada una de las 17 comunidades y la ciudad autónoma de Melilla y los Centros y Servicios de Transfusión encargada.
Recientemente hemos leído el Informe Estatal de Hemovigilancia correspondiente al año 2009 en el que se recogen los incidentes relacionados con la transfusión, la donación y los efectos adversos ligados a la calidad y seguridad de los componentes durante ese año.
Los “Incidentes relacionados con la transfusión”  se clasifican en tres  grupos: 1.-Reacciones adversas a la Transfusión; 2.- Errores en la administración de componentes y 3.- Incidentes sin efectos o “Casi incidentes”. Cada uno de los incidentes se clasifican, a su vez, de acuerdo a una escala predeterminada, según su gravedad (desde 0: Sin manifestaciones clínicas a 4: muerte del paciente) o imputabilidad (0: excluída o improbable a 3: Segura).Cabe destacar un aumento en el número de notificaciones con respecto al año anterior (2.436 incidentes notificados el 2009 frente a los 1.848 del 2008).Han sido considerados graves un 11% de las reacciones adversas a la transfusión  y un 8% de los errores en la administración de componentes. El 49% de las reacciones adversas lo fueron con alta imputabilidad a la transfusión.
Entre lo más reseñable, se han notificado cuatro fallecimientos: uno con relación “segura” con la transfusión (imputabilidad 3), dos con una relación “probable” (imputabilidad 2) y uno con una relación “posible” (imputabilidad 1).
También se ha notificado 2 transmisiones del virus de la inmunodeficiencia humana con componentes transfundidos en el 2005.
Un 7% (167) de las notificaciones fueron “errores en la administración de componentes”, de ellos, 13 casos fueron considerados graves.
Un 20% (458) de las notificaciones fueron “casi incidentes”.
En cuanto a los “Incidentes relacionados con la donación” el 95% de los registrados han sido considerados leves.
Como final cabe recordar que la seguridad transfusional empieza por “una correcta indicación de la transfusión”  
Bibliografía:

  1. Informe Estatal de Hemovigilancia 2009. Unidad de Hemovigilancia. Área de Hemoterapia. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.   *. pdf HV2009
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Mitológicamente hablando, una Quimera era un animal con cabeza de león, el cuerpo de cabra y la cola de serpiente o dragón. Médicamente, el término “quimerismo” hace referencia especificamente a la presencia de más de una línea celular, genéticamente distintas, en un solo individuo. 

Microquimerismo es el término usado para definir la persistencia en un individuo de una pequeña población (menor al 5 %) de células alogénicas (que no son suyas).

Se conoce, desde hace tiempo, la existencia de microquimerismo tanto en situaciones naturales, como la gestación y gestaciones múltiples (entre gemelos), como en situaciones médicamente provocadas, tales como el trasplante de órgano sólido o el trasplante hematopoyético. En estas situaciones, el microquimerismo parece ser importante para establecer la tolerancia necesaria para evitar el rechazo del feto o el trasplante. 

El microquimerismo ha generado interés en medicina en varios contextos: como un posible origen de desórdenes de tipo “autoinmune”, como causa de inducción de la  tolerancia inmunológica (inmunomodulación), como un factor de riesgo para la enfermedad injerto contra huésped, como un mecanismo para aliviar o tratar enfermedades genéticas o adquiridas, como enfoque para diagnosticar enfermedades genéticas en fetos y como método para la vigilancia de los receptores de trasplantes y evitar el rechazo.

El microquimerismo materno-fetal se ha demostrado como un mecanismo natural que evitaría el rechazo inmunológico del feto por la madre. Durante el embarazo, células hematopoyéticas pueden pasar de la madre al feto y viceversa. La persistencia de ADN fetal ha podido ser detectada en mujeres trascurridos más de 27 años del nacimiento de su último hijo.

La persistencia de leucocitos alogénicos, bien provenientes de una transfusión o de una gestación, puede ser perjudicial para algunos sujetos. La situación más grave, tras la exposición a células mononucleares, es la  enfermedad injerto contra huésped (EICH)  que puede ocurrir tras un trasplante alogénico de médula ósea, trasplante de órgano sólido o transfusión.

En este contexto, el microquimerismo asociado a transfusión (MAT), debido a la persistencia de leucocitos del donante en el receptor, aparece como un hecho no infrecuente que, recientemente, se ha considerado como una posible complicación transfusional.

Ya en 1969 Mohr et al. comunicó que seis pacientes que no reaccionaban a la tuberculina, fueron temporalmente reactivos a la misma, tras recibir una transfusión de sangre de un donante que sí lo era. Se consideró que los glóbulos blancos del donante podrían ser los causantes, aunque no se demostró.

En la década de los 70, mediante el estudio del cariotipo de recién nacidos varones que habían recibido transfusión sanguínea de sus madres, se detectó la presencia de leucocitos maternos incluso trascurridos dos años desde la transfusión.

En 1977, siguiendo la misma técnica, se probó  que los leucocitos del donante permanecían en el receptor hasta 7 días post-transfusión (Schechter et al). 

Las técnicas de biología molecular han permitido avanzar en el estudio del MAT. Aunque la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y otras técnicas de detección de ácidos nucléicos (NAT) tienen una extraordinaria sensibilidad por su capacidad para amplificar una secuencia genética de forma exponencial, la detección en un medio determinado de una mínima población celular (la del donante) con  similares características a otra que está presente en enormes proporciones (la de paciente-receptor), ha supuesto un problema técnico para el estudio del MAT,  lo que se ha solventado con el desarrollo de diferentes estrategias de amplificación molecular.

La primera consistió en detectar la región del cromosoma Y (masculino) en mujeres que recibieron sangre de un donante varón. Más tarde, fue la detección de polimorfismos del locus HLA-DR, abriendo la posibilidad a la detección celular independientemente del género del donante y receptor, aunque también con ciertas limitaciones: es imposible incluir todas las variantes del locus HLA-DR o que dadas las funciones de reconocimiento inmunológico del sistema HLA,  la similitud muy posiblemente podría asociarse con la probabilidad de desarrollar MAT. El empleo de polimorfismos de inserción/deleción (InDel) mediante PCR en tiempo real, asociada a la detección de polimorfismos del HLA-DR, suponen la mejor herramienta para la detección de MAT. 

Los primeros estudios sobre MAT aplicando técnicas de biología molecular en las década de los 90, confirmaron no tan solo la presencia, si no también la proliferación de las células del donante durante los 4-7 días posteriores a una transfusión. A finales de los 90 se demostró la persistencia de leucocitos del receptor, durante más de 6 meses, en pacientes que habían sufrido traumatismos graves con riesgo vital y habían sido transfundidos en comparación con aquellos pacientes transfundidos con otro tipo de patología (Lee TH et al.).

Un estudio prospectivo posterior (Utter et al.) realizado exclusivamente en pacientes con traumatismos graves que precisaron transfusión, objetivaron la persistencia de MAT a los 2-3 años de la transfusión y que ese MAT implicaba por lo general a células de un solo donante. Además, se vió que  la cifra de leucocitos del donante se incrementaba desde 1 por cada 10.000-1.000.000 de células al salir del hospital hasta el 0,4-4,9% de media, a los 25 meses. La investigación de las unidades de sangre transfundidas implicadas en los casos de MAT, fueron infundidas antes de superar los 14 días desde su extracción y dentro de las 48 horas posteriores a un episodio hemorrágico con riesgo vital.

La leucorreducción no parece ser eficaz para prevenir el MAT.  En un trabajo del 2006 en el que se evaluaron 67 pacientes hospitalizados por traumatismos graves y que precisaron transfusión, en 9 de los 32 pacientes que recibieron sangre no leucorreducida y en 13 de los 35 que recibieron sangre leucodeplecionada, se desarrolló un  MAT.

En agosto de 2008 un artículo del grupo de Utter, confirmaba la presencia de MAT décadas después del episodio transfusional por heridas de guerra,  en excombatientes de la Segunda Guerra Mundial, Corea y Vietnam.

Como resumen de los diferentes estudios, en la presentación del MAT se observan una serie de hechos comunes: 

  • Posiblemente existe algún tipo de alteración inmunológica, todavía por definir, que favorece la aparición en el paciente.
  • Por el momento, se observa una mayor prevalencia en pacientes con traumatismos graves con riesgo vital (hasta en el 10% de los transfundidos por esa causa), quizás en parte influenciada por la inmunosupresión-inmunomodulación  que puede seguir al mismo. 
  • La leucorreducción no parece influir en la incidencia de presentación pero sí la “edad” de la sangre transfundida: más frecuente con las unidades transfundidas de menos de 14 días desde su extracción.
  • Como origen del MAT, suele implicarse tan solo a uno o dos donantes, detectándose cierta “tolerancia inmunológica” mutua entre los linfocitos del receptor y donante pre y post-transfusional.

¿Es un fénomeno inócuo?. ¿Hasta que punto el MAT puede tener relación con la EICH y/o el desarrollo de otras enfermedades, autoinmunes principalmente?.

De lo que no cabe duda es que el conocimiento de esa entidad influirá en la practica transfusional. La irradiación de los componentes y/o la inactivación con psoralenos o riboflavina son los únicos métodos que pueden disminuir el MAT.

Bibliografia:

  1. Busch MP, et al. Application of nucleic acid amplification tests to estudy transfusion-associated michrochimerism – a new complication of blood transfusion in trauma patients. ISBT Science Series 2006; 1: 185-193. 
  2. Utter G.H. et al. Transfusion-associated microchimerism. Vox Sanguinis 2007; 93: 188-195.
  3.  Utter G.H. et al. Michrochimerism decades after transfusion among combat injured US veterans from the Vietnam, Korean and Worl War II conflicts. Transfusion 2008; 48: 1609-1615.
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