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La Unidad de Hemovigilancia  del Área de Hemoterapia, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, al fín ha hecho público el “Informe de Hemovigilancia del año 2011“.

A resaltar en este último informe:

  1. El número de componentes transfundidos anuales ha sido inferior: 1.968.769 componentes sanguíneos transfundidos durante el 2011 (2.003.327 en el 2010).
  2. El 48% de los hospitales con servicios de transfusión, han realizado alguna notificación (47% en el 2010).
  3. Se han comunicado 2.572 incidentes relacionados con la transfusión (2.317 en el 2010), lo que supone una tasa de notificación de 13,8 por cada 10.000 componetes transfundidos (12,4 en el 2010).
  4. La tasa de incidentes de gravedad e imputabilidad probable o segura fue de 6,5 por cada 100.000 unidades transfundidas (5,8 en el 2010).
  5. Se comunicaron tres fallecimientos relacionados con la transfusión de algún componente sanguíneo: dos debidos a reacciones hemolíticas transfusionales por error en la administración de componentes (una por incompatibilidad ABO y otra por otros aloanticuerpos) y el tercero por una  lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión en un receptor de diferentes componentes sanguíneos (hematíes, plasma y plaquetas).
  6. Aumento en la notificación de los casos de Edema Pulmonar Cardiogénico Asociado a Transfusión ( 59 en el 2011 por 38 en el 2010)
  7. En cuanto a la donación existe una estabilidad, desde el año 2008, en la detección de serología positiva para el VIH en las donaciones analizadas (8,4 por cada 100.000 donaciones) y descenso en la del VHC y  de la del VHB.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Informe Estatal de Hemovigilancia 2011, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Diciembre 2012.

Por fín la Unidad de Hemovigilancia del Área de Hemoterapia del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad  ha hecho público el “Informe de Hemovigilancia del año 2010“.

Resaltar en este último informe, a parte del cambio en la definición de lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (en la que se ha retirado la necesidad de demostrar la presencia de anticuerpos anti HLA y/o antineutrófilo en el donante y receptor, quedando únicamente el cuadro clínico), varias cosas más:

  1.  El número de componentes transfundidos anuales se mantiene más o menos estable: 2.003.327 componentes sanguíneos transfundidos durante el 2010 (2.015.408 en el 2009).
  2. El  47% de los hospitales con servicios de transfusión, han realizado alguna notificación.
  3. Se han comunicado 2.317 incidentes relacionados con la transfusión (2.252 en el 2009) , lo que supone una tasa de notificación de 12,4 por cada 10.000 componetes transfundidos.
  4. La tasa de incidentes de gravedad e imputabilidad probable o segura fue de 5,8 por cada 10.000 unidades transfundidas.
  5.  Se comunicaron cuatro fallecimientos relacionados con la transfusión de algún componente sanguíneo: dos reacciones hemolíticas transfusionales  por incompatibilidad ABO (error en la administración de componentes), una lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y un edema pulmonar cardiogénico.
  6. En cuanto a la donación existe una estabilidad, desde el año 2008, de la detección de serología positiva para el VIH en las donaciones analizadas (9 por cada 100.000 donaciones). Descenso en la del VHC y estabilidad de la del VHB.

Nos anuncian un acuerdo del Comité Científico de Seguridad Transfusional (CCST) adoptado… ¡¡en julio del 2011!!:

Como medida preventiva para disminuir la incidencia de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART/TRALI), se recomienda el empleo de plasma exclusivamente de donantes varón para uso transfusional.

El CCST considera oportuno recomendar el empleo exclusivo de  plasma procedente de donante masculino para uso transfusional, si bien se quiere insistir, una vez más, en la necesidad de una valoración rigurosa de la indicación en cada caso y situación, teniendo en cuanta el riesgo/beneficio y las posibles alternativas al uso del plasma“.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Informe Estatal de Hemovigilancia 2010, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Noviembre 2011.

Durante el año 2009 se transfundieron en España 1.600.401 unidades de hematíes, 182.332 unidades terapéuticas de plaquetas y 58.181 litros de plasma.
En España existe, desde el año 2007, la obligatoriedad de comunicar las reacciones y los efectos adversos graves relacionados con la sangre y sus componetes. Para ello se conformó una Red Estatal de Hemovigilancia formada por la Unidad de Hemovigilancia del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad, los coordinadores autónomicos de hemovigilancia de cada una de las 17 comunidades y la ciudad autónoma de Melilla y los Centros y Servicios de Transfusión encargada.
Recientemente hemos leído el Informe Estatal de Hemovigilancia correspondiente al año 2009 en el que se recogen los incidentes relacionados con la transfusión, la donación y los efectos adversos ligados a la calidad y seguridad de los componentes durante ese año.
Los “Incidentes relacionados con la transfusión”  se clasifican en tres  grupos: 1.-Reacciones adversas a la Transfusión; 2.- Errores en la administración de componentes y 3.- Incidentes sin efectos o “Casi incidentes”. Cada uno de los incidentes se clasifican, a su vez, de acuerdo a una escala predeterminada, según su gravedad (desde 0: Sin manifestaciones clínicas a 4: muerte del paciente) o imputabilidad (0: excluída o improbable a 3: Segura).Cabe destacar un aumento en el número de notificaciones con respecto al año anterior (2.436 incidentes notificados el 2009 frente a los 1.848 del 2008).Han sido considerados graves un 11% de las reacciones adversas a la transfusión  y un 8% de los errores en la administración de componentes. El 49% de las reacciones adversas lo fueron con alta imputabilidad a la transfusión.
Entre lo más reseñable, se han notificado cuatro fallecimientos: uno con relación “segura” con la transfusión (imputabilidad 3), dos con una relación “probable” (imputabilidad 2) y uno con una relación “posible” (imputabilidad 1).
También se ha notificado 2 transmisiones del virus de la inmunodeficiencia humana con componentes transfundidos en el 2005.
Un 7% (167) de las notificaciones fueron “errores en la administración de componentes”, de ellos, 13 casos fueron considerados graves.
Un 20% (458) de las notificaciones fueron “casi incidentes”.
En cuanto a los “Incidentes relacionados con la donación” el 95% de los registrados han sido considerados leves.
Como final cabe recordar que la seguridad transfusional empieza por “una correcta indicación de la transfusión”  
Bibliografía:

  1. Informe Estatal de Hemovigilancia 2009. Unidad de Hemovigilancia. Área de Hemoterapia. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.   *. pdf HV2009

Se ha hecho público el Informe Estatal de Hemovigilancia del año 2006, en el que se recogen los incidentes relacionados con la transfusión y con la donación de sangre, notificados por la red estatal de hemovigilancia.

Durante el año 2006 se transfundieron en España 2. 2o2.o57 componentes sanguíneos: 1.477.288 unidades de hematíes, 476.496 unidades de plaquetas, 248.052 unidades de plasma fresco congelado y 221 unidades de sangre total. 

Se notificaron un total de 1.500 incidentes transfusionales : 1.032 relacionados con la administración de hematíes, 261 con la de plaquetas, 180 con plasma, 24 con sangre total y 3 con multicomponentes. De esos 1.500 incidentes, 1.143 son reacciones adversas, 114 errores en la administración de componentes y 243 los denominados “casi incidentes”.

Del total de los incidentes notificados, un 87% fueron considerados leves (aquellos que no provocaron manisfestaciones clínicas o estas fueron inmediatas y sin riesgo vital para el receptor) y un 9% graves (aquellos que provocaron signos inmediatos con riesgo vital, morbilidad a largo plazo o la muerte del paciente); no se tuvo constancia de la gravedad en un 4% de los incidentes.

La causa grave más frecuentemente notificada fue el edema pulmonar no cardioigénico -EPNC- (32 notificaciones), seguido del edema pulmonar cardiogénico -EPC- (28 notificaciones) y la infección bacteriana (15 notificaciones).

Los casos de fallecimiento producidos con imputabilidad probable o segura al componente sanguíneo administrado fueron 5: una incompatibilidad ABO (tras la admistración de hematíes) y una sepsis por Klebsiella oxytocica (tras la administración de plaquetas), con imputabilidad segura. Una reacción alérgica (secundaria a una transfusión de plasma) y dos EPNC (tras la administración de hematíes y plaquetas), con imputabilidad probable.

Sigue llamando la atención los errores transfusionales producidos en la administración de componentes: 114 incidentes notificados (el 8% del total). De los 114 incidentes notificados, un 87% fueron considerados leves, un 15% fueron graves y no consta la gravedad en un 4%. De los 114 errores en la administración de componentes, 33 lo fueron por incompatibilidad ABO y 11 por administración inapropiada de componentes (productos no irradiados).

Los indicadores de las reacciones adversas más significativas, de acuerdo a esas cifras, sería la de 2 fallecimientos por millón de transfusiones, 2 infecciones bacterianas transmitidas por cada millón de componentes transfundidos, 7 EPNC por millón y 10 EPC por millón de transfusiones.

En cuanto a los incidentes relacionados con la donación, se notificaron 4.921 incidentes. De ellos, un 4% fueron considerados graves: reacción vasovagal de recuperación lenta (128 casos), mareo grave con convulsiones y/o tetania (10), traumatismo por caída tras cuadro vasovagal (8).

Bibliografia:

  1. Informe estatal de hemovigilancia 2006. Unidad de Hemovigilancia. Área de Hemoterapia. MSyC. En: Boletín SETS 2007; 66: 3-9
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