Algunos Aspectos Jurídicos y Médicos en la Medicina Transfusional

17/10/2008


Por Ramón Maciá Gómez, Magistrado Jubilado. 

I. CRITERIOS GENERALES DE LA RELACIÓN JURÍDICA ENTRE MÉDICO Y PACIENTE.              

Como reiteradamente indica la doctrina jurisprudencial, el contrato médico o médico-hospitalario ha sido configurado con el elemento esencial y diferenciador de que la obligación básica en el caso de los profesionales y entidades médicas no es la de obtener un resultado -la curación del paciente- sino la de prestar el servicio más adecuado en orden a la consecución de ese resultado. Como excepción a lo anterior, en algunos supuestos, como en los de cirugía estética o reparadora, la generación de la responsabilidad se aproxima a la exigencia de una mayor garantía en la obtención del resultado que se persigue. 

Pero, en general, el vínculo que une al médico y al paciente no es un contrato de resultado. Sin embargo, en lo que no puede devenir tal contrato, es obvio, es en un resultado perjudicial o dañino con origen en una negligencia en la aplicación de medios médicos necesarios para la prestación del servicio más adecuado en orden a la consecución de la finalidad curativa propuesta. Y es que siempre se presupone que el acto médico o el conjunto de las actuaciones médicas nunca podrán empeorar, agravar, dilatar o menoscabar el déficit del estado de salud que es objeto de su atención. Y tal caso se podría dar, como veremos más adelante, en la omisión de una transfusión sanguínea.

Respecto a la responsabilidad médica, enlazando con los criterios mencionados sobre la naturaleza general y ordinaria de la obligación del médico, que normalmente procederá de un contrato de prestación de servicios, en España se configura como si derivase de una relación extracontractual o como una obligación de actividad (o de medios), y no de resultado. 

Ello implica dos nuevas cuestiones:

a) la distribución del riesgo y
b) el concepto del incumplimiento, total o parcial, siendo este último el llamado también cumplimiento defectuoso.

Evidentemente puede ocurrir que el riesgo que conlleva el acto médico se desplace, en mayor o menor medida, de la propia actuación médica a la conducta del paciente y esto ocurre cuando éste se niega a ser sujeto pasivo de un acto médico, una transfusión sanguínea, por ejemplo, que resulta oportuna o necesaria para su curación o, simplemente, para el no agravamiento de su salud. En estos casos hay que tener muy en cuenta este desplazamiento del riesgo a la hora de exigir responsabilidades.

También el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de la actividad médica puede verse alterado cuando interviene la falta de cooperación en la práctica de los actos médicos por parte de la conducta exclusiva del paciente lo que hace que se produzca un resultado que se traduce en un incumplimiento médico que no puede imputarse al Doctor, que ha actuado con la debida diligencia y que no debe, asumir los resultados dañinos para la salud ocasionados por la conducta exclusiva que el propio paciente efectúa. Tal caso se da, por ejemplo, cuando el paciente rehúsa cumplir con las pautas médicas para el tratamiento de su dolencia acordadas por el médico.

En definitiva, resulta que, técnicamente, la responsabilidad médica se encuentra desplazada al elemento del nexo causal. En otras palabras, la cuestión esencial que hay que dilucidar es si el daño persistente, o el añadido, está producido por causa de una enfermedad previa u otros factores externos o está causado por la conducta negligente del médico; esto es; debe desentrañarse la evidencia directa de un nexo causal que coordinará la acción médica y el resultado dañino.

El Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad médica no es un supuesto de responsabilidad objetiva, que la carga de la prueba corresponde a quien la alega y que no existe presunción de culpa en el actuar del facultativo. Mirando hacia el futuro, ciertamente que en el plano internacional se ha experimentado una evolución notable en Estados Unidos y Alemania. En el primero de los países la jurisprudencia ha venido aplicando la regla “res ipsa loquitur” siempre que concurran los requisitos siguientes: a) encontrarse en presencia de un evento que no habría acaecido de no haber concurrido una conducta negligente; b) que el daño no hubiese sido causado por la conducta atribuible al médico; aquí debería atenderse a la actuación de los facultativos conforme a su lex artis; c) que el daño no hubiese sido ocasionado por un comportamiento concurrente del enfermo.

En el continente Europeo ha sido la evolución de la jurisprudencia germánica que ha utilizado la “Waffengleicheit” de las partes en el proceso, deduciéndose de ello la existencia de un deber de probar por el paciente de un incorrecto proceder por parte del médico. La aplicación del principio de igualdad y de este deber de probar por parte del enfermo de una inadecuada aplicación de la lex artis ha llevado en numerosas ocasiones a la jurisprudencia alemana, en la práctica procesal, a invertir la carga de la prueba.

No obstante, repetimos, en el ordenamiento jurídico español rige en esta materia, con claridad, el principio subjetivista o culpabilista del artículo 1902 del Código Civil, amparado en la concepción restrictiva de la culpa médica mantenida por la jurisprudencia española, que en este aspecto, rechaza el criterio de inversión de la carga de la prueba, entendiendo que no debe presumirse nunca como culposa la actuación profesional médico.

 En realidad nos hallamos ante un tipo de la llamada responsabilidad extracontractual o más bien obligación derivada de acto ilícito, cuyos elementos se resumen en:

a) Una acción u omisión ilícita.

b) La realidad y constatación de un daño causado.

c) La culpabilidad, que en ciertos casos se deriva del aserto, que si ha habido daños ha habido culpa.

d) Un nexo causal entre el primero y el segundo requisitos.

II. POSIBLES CRITERIOS ESPECÍFICOS DE LA RELACIÓN JURÍDICA ENTRE MÉDICO Y PACIENTE EN LA MEDICINA TRANSFUSIONAL.

De todos los criterios y de todos los conceptos anteriormente dichos no se escapa, porque no hay ni motivo legal ni contractual para ello, lo referente a Medicina Transfusional. Es evidente que, en ocasiones, por cuestiones ideológicas o religiosas, determinados pacientes se niegan a una transfusión de sangre adecuada o necesaria para la mejoría de su salud. Si analizamos más detenidamente el supuesto de que no trasfundir sangre por parte de médico responsable aumentaría un riesgo y produciría un resultado lesivo, resulta que tal conducta generará, en principio, una responsabilidad legal. No hay excepción ya que la aplicación de los criterios y postulados anteriores se hacen extensivos a toda actividad médica, y por supuesto, y a la medicina transfusional. Ello, claro está, no impide que se desplieguen, con toda su efectividad, otros derechos del paciente, legalmente constituidos, como es el de solicitar un segundo criterio médico, un tratamiento alternativo, el alta médica voluntaria, etcétera…
Como inmediatamente veremos, los valores ideológicos o religiosos siempre estarán supeditados al valor fundamental del derecho; la vida. Y ello es tan simple como entender que sin vida no hay pensamiento, ideología o libertad religiosa. Hemos dicho ya varias veces, que el médico nunca podrá empeorar la salud del paciente y ese es, en ocasiones, un resultado mas que probable si se elude una transfusión sanguínea, bajo el pretexto o con la cobertura de defender la libertad ideológica que manifieste determinado paciente. Las normas legales aplicables son iguales para todos los supuestos médicos y no cabe hacer excepciones. No hay excepciones, decimos, porque la vida es el valor supremo del orden legal y, por lo tanto, es el primero que hay que proteger, postergando a los demás derechos; y es que, repetimos, sin vida no hay derechos efectivos. Insistamos en que el médico, en su actuar, no está vinculado por cuestiones ideológicas, sino las estrictamente legales y habrá de tener permanentemente presente que su primigenia obligación es la de preservar la vida y/o evitar el empeoramiento de la salud, quedando en segundo plano otros derechos como son los de la libertad ideológica o de pensamiento, que no le vinculan tan directamente como el derecho a la vida o a la salud del paciente sometido a su cuidado. Todos estos criterios los podemos condensar en las siguientes conclusiones:

a) El acto médico siempre está sujeto a las normas que regulan la contratación o a las que regulan la culpa extracontractual, si bien, ante todo en este segundo caso, el nexo causal entre acción errónea y deterioro de salud se constituye como elemento de esencial importancia en el análisis de las culpas profesionales médicas.

b) El médico no se compromete, por lo general, a la obtención de un resultado pero se compromete a: 1º) utilizar todos los medios para la obtención de la curación. 2º) nunca empeorar la salud del paciente, sea por acción, sea por omisión, sea por imprudencia, sea error inexcusable.

c) El médico ocupa una específica situación de garante de la salud del paciente, que le compromete a la práctica de los necesarios actos y cuidados a fin de mantener la misma, evitando cualquier deterioro previsible y atajándolo cuando el mismo indiciariamente se presente.

d) Eludir la práctica de un acto que restablezca o restituya la salud no es admisible sin justificación ponderada. Para examinar si concurre alguna justificación se utilizará la técnica de valoración del conflicto de derechos que, sucintamente, se estructura como sigue: ninguna creencia o valor ideológico es un valor absoluto, permanente e inmutable, y su tutela efectiva puede aparecer en algunos casos moderada o restringida por ciertos condicionamientos que provengan de las leyes y de los valores culturales o sociales de la comunidad, en cada momento. Sin embargo, siempre, el derecho a la vida constituye un límite explícito y determinante para todos los otros derechos y de modo expreso y por decisión del legislador constitucional, para el ejercicio del derecho a la libertad ideológica.

e) No existe norma alguna que permita al médico alterar esta escala legal de valores.

f) De lo anterior no cabe otra solución que anteponer, siempre y en todo momento, sin excusa alguna, el derecho a la vida al derecho a la libertad ideológica o de pensamiento. Infringir ese criterio de prelación de derechos constituye una ilegalidad, claramente susceptible de generar responsabilidades civiles o penales.

g) Cualquier paciente, que mantenga pleno control de su voluntad y de su conciencia está capacitado para eludir cualquier tratamiento médico, resultando de ello: 1º) que el médico abandona la posición de garante que legalmente tenía conferida. 2º) que, dado este supuesto, no existen causas que justifique que dicho paciente continúe bajo vigilancia médica, por lo que procederá su alta médica voluntaria.

h) La disponibilidad sobre la propia vida o la salud no se presumirá nunca ni delegada a otros ni renunciada, excepto fehaciente y rotunda prueba destructora de dicha presunción.

III. CONCLUSIONES.

La esencial finalidad de todo acto o tratamiento médico es la de la recuperación de la salud del paciente; sin embargo, no significa esto que, si no se obtiene ese resultado, se produzca siempre una responsabilidad legal del médico. La medicina es una ciencia cuya progresión y circunstancias no permiten esa exigencia. Pero por el contrario, al médico le vienen vetados y prohibidos todos los actos u omisiones que empeoren la salud del paciente. Entre ellos se podría encontrar la no realización de una transfusión sanguínea adecuada o necesaria. El médico no se debe, en su actuación, a los criterios del paciente (que, sin embargo, puede rehusarlo y cambiar de médico), si no que se debe a los criterios legales y entre ellos destaca el de la protección del derecho a la vida; que se configura como el centro hegemónico de la actuación médica. Adoptar otro criterio, trastocando la escala legal de valores, si causa un empeoramiento de la salud del paciente, generará responsabilidades civiles o penales imputables al propio profesional médico.

Ramon Maciá Gómez
Magistrado Jubilado

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