Informe Estatal de Hemovigilancia del año 2006

29/11/2007


Se ha hecho público el Informe Estatal de Hemovigilancia del año 2006, en el que se recogen los incidentes relacionados con la transfusión y con la donación de sangre, notificados por la red estatal de hemovigilancia.

Durante el año 2006 se transfundieron en España 2. 2o2.o57 componentes sanguíneos: 1.477.288 unidades de hematíes, 476.496 unidades de plaquetas, 248.052 unidades de plasma fresco congelado y 221 unidades de sangre total. 

Se notificaron un total de 1.500 incidentes transfusionales : 1.032 relacionados con la administración de hematíes, 261 con la de plaquetas, 180 con plasma, 24 con sangre total y 3 con multicomponentes. De esos 1.500 incidentes, 1.143 son reacciones adversas, 114 errores en la administración de componentes y 243 los denominados “casi incidentes”.

Del total de los incidentes notificados, un 87% fueron considerados leves (aquellos que no provocaron manisfestaciones clínicas o estas fueron inmediatas y sin riesgo vital para el receptor) y un 9% graves (aquellos que provocaron signos inmediatos con riesgo vital, morbilidad a largo plazo o la muerte del paciente); no se tuvo constancia de la gravedad en un 4% de los incidentes.

La causa grave más frecuentemente notificada fue el edema pulmonar no cardioigénico -EPNC- (32 notificaciones), seguido del edema pulmonar cardiogénico -EPC- (28 notificaciones) y la infección bacteriana (15 notificaciones).

Los casos de fallecimiento producidos con imputabilidad probable o segura al componente sanguíneo administrado fueron 5: una incompatibilidad ABO (tras la admistración de hematíes) y una sepsis por Klebsiella oxytocica (tras la administración de plaquetas), con imputabilidad segura. Una reacción alérgica (secundaria a una transfusión de plasma) y dos EPNC (tras la administración de hematíes y plaquetas), con imputabilidad probable.

Sigue llamando la atención los errores transfusionales producidos en la administración de componentes: 114 incidentes notificados (el 8% del total). De los 114 incidentes notificados, un 87% fueron considerados leves, un 15% fueron graves y no consta la gravedad en un 4%. De los 114 errores en la administración de componentes, 33 lo fueron por incompatibilidad ABO y 11 por administración inapropiada de componentes (productos no irradiados).

Los indicadores de las reacciones adversas más significativas, de acuerdo a esas cifras, sería la de 2 fallecimientos por millón de transfusiones, 2 infecciones bacterianas transmitidas por cada millón de componentes transfundidos, 7 EPNC por millón y 10 EPC por millón de transfusiones.

En cuanto a los incidentes relacionados con la donación, se notificaron 4.921 incidentes. De ellos, un 4% fueron considerados graves: reacción vasovagal de recuperación lenta (128 casos), mareo grave con convulsiones y/o tetania (10), traumatismo por caída tras cuadro vasovagal (8).

Bibliografia:

  1. Informe estatal de hemovigilancia 2006. Unidad de Hemovigilancia. Área de Hemoterapia. MSyC. En: Boletín SETS 2007; 66: 3-9
Anuncios
A %d blogueros les gusta esto: