Trombopenia neonatal aloinmune

La trombopenia neonatal aloinmune (TNAI), como causa de trombopenia grave en el recién nacido, se debe a la acción de anticuerpos maternos frente a determinados antígenos plaquetares (HPA) paternos presentes en las plaquetas del feto y que, atravesando la placenta, provocan la destrucción de esas plaquetas en el recién nacido.

Los anticuerpos frente al antígeno HPA-1a, desarrollados en mujeres homocigotas HPA-1a negativas, HLA DRB3*0101 positivas, son los más frecuentemente implicados. Menor incidencia tienen los antígenos HPA-5 y HPA-15. La consecuencia más grave de la TNAI en el feto y recién nacido es el incremento del riesgo de sufrir una hemorragia intracraneal (HIC).

Las estrategias de tratamiento y prevención no están bien definidas, sobre todo la actuación en mujeres ya sensibilizadas por gestaciones previas.

La transfusión de plaquetas negativas para el antígeno HPA implicado, ya sea al feto intraútero, o al nacimiento, junto con inmunoglobulina intravenosa; la administración de corticoides con o sin inmunoglobulina endovenosa intraútero, así como evitar lesiones fetales durante el parto, son  algunas de las terapéuticas más comunmente empleadas.

Ghevaert et al. publican este mes en Transfusion un artículo presentando un estudio prospectivo observacional de 200 casos de inmunización a los antígenos plaquetarios y desarrollo de TNAI. En él recopilan los datos, obtenidos durante 7 años, de los riesgos de TNAI según la especificidad de los antígenos implicados, las formas clínicas de presentación de la TNAI, su morbimortalidad y los diferentes tratamientos aplicados, tanto en el periodo antenatal como postnatal, así como el seguimiento de los recién nacidos afectos que sufrieron una HIC.

Como conclusiones plantean la observación de una alta morbimortalidad en aquellos casos de inmunización tratados en el periodo prenatal con transfusiones de plaquetas intraútero, con o sin altas dosis de inmunoglobilina intravenosa y/o corticoides, frente al tratamiento con inmunoglobulina endovenosa solo. Si bien el antígeno HPA-1a es el antígeno plaquetar mayormente implicado, cuando se detectan anticuerpos anti HPA-5b y HPA-15b la evolución es peor. El dintel de transfusión, la necesidad de una actuación lo más temprana posible sobre el neonato, en madres ya inmunizadas, tras el parto y la eficacia de la transfusión postnatal de plaquetas random o HPA-1a y HPA-5b negativas, son otros puntos de discusión, observando un mayor requerimiento transfusional en aquellos recién nacidos que recibieron plaquetas random frente a las compatibles, con igual riesgo de desarrollar una HIC en ambos grupos.

En el trabajo de Ghevaert se menciona el de Kjeldsen-Kragh et al. y que será publicado proximamente en Blood. El grupo noruego presenta un programa de identificación, seguimiento e intervención en la inmunización por el antígeno plaquetar HPA-1a y de las TNAs mediante la identificación de las gestantes HPA-1a negativas y/o sensibilizadas. El programa se aplicó a 100.448 gestantes, consiguiendo, en los neonatos de madres inmunizadas, una drástica reducción de la mortalidad por HIC. La práctica de cesáreas programadas, 2-4 semanas pretérmino, y la transfusión inmediata de plaquetas HPA negativas al antígeno causante, cuando la cifra plaquetar en el recién nacido cae por debajo de 35x10e9 o se observaban signos de diatesis, forman la base de la actuación.

El futuro: el desarrollo del anticuerpo CamTran007, un anticuerpo HPA-1a capaz de bloquear el efecto de la mayoría de los anticuerpos HPA-1a maternos.

1. Ghevaert C, Campbell K, Walton J, Smith GA, Allen D, Williamson LM, Ouwehand WH, Ranasinghe E. Management and outcome of 200 cases of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia.Transfusion 2007;47(5):901-910.
2. Kjeldsen-Kragh J, Killie MK, Tomter G, Golebiowska E, Randen I, Hauge R, Aune B, Oian P, Dahl LB, Pirhonen J, Lindeman R, Husby H, Haugen G, Gronn M, Skogen B, Husebekk A. A screening and intervention program aimed to reduce mortality and serious morbidity associated with severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blood. [Publicado on line el 11 de abril 2007].

¿Sangre universal?

El pasado 1 de abril la revista Nature Biotechnology publicó un artículo de Liu et al que ha tenido una gran repercusión mediática. Los investigadores de la Universidad de Copenhage comunican el desarrollo de un método para convertir en grupo O los hematíes del grupo A y B, mediante la separación enzimática del azúcar terminal que diferencia el antígeno A (N-acetilgalactosamina) del B (galactosa).

Ya, en 1982, Goldstein et al publicó en Science un trabajo en el que exponía que mediante el uso de una enzima glucosidasa, obtenida de los granos de café, se podían convertir hematíes del grupo B en hematíes del grupo O totalmente funcionales. Estudios posteriores realizados con voluntarios, demostraron que seguían quedando, sin embargo, unos pocos epítopes B residuales que provocaban un incremento de los títulos de anti-B e incluso pruebas cruzadas incompatibles en un alto porcentaje de los receptores A ó O de los hematíes B transformados.

Las enzimas bacterianas empleadas en esta ocasión parecen tener una mayor eficiencia separando los azúcares terminales de los grupos A y B.

Por si acaso, y a la espera de ensayos clínicos que muestren o no su eficacia, el método ya está patentado.

1. Liu QP, Sulzenbacher G, Yuan H, Bennett EP, et al. Bacterial glycosidases for the production of universal red blood cells. Nat Biotechnol. 2007;25(4):454-64.
2. Goldstein J, Siviglia G, Hurst R, et al. Group B erythrocytes enzymatically converted to group O survive normally in A, B, and O individuals. Science 1982; 215: 168– 70
3. Kruskall MS, AuBuchon JP, Anthony KY, et al . Transfusion to blood group A and O patients of group B RBCs that have been enzymatically converted to group O. Transfusion 2000; 40: 1290– 8.